본인부담금 상한제란? 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담 상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다.
상한제 적용 구분
- 상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분됩니다.
- 사전급여는 같은 요양기관에서 연간 본인이 부당한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(‘19년 580만 원)을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것을 말합니다.
- 사후환급은 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도를 말합니다.
신청 시 주의사항
진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 해야 하며, 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원 중인 사람, 출국, 군입대) 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등 제출하여야 하고, 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하여야 합니다.
본인부담상한액 기준
본인부담상한액 소득 수준은 가입자(세대별) 연평균 보험료에 따라 10분위로 구분됩니다. (소득 수준은 다음 해 8월에 결정되며 지역가입자는 세대별, 직장 피부양자는 직장 가입자 보험료 기준임)
소득 수준 결정 전까지는 본인부담상한액(10분위) ’19년 기준 580만 원을 우선 적용하여 초과분 환급됩니다.
본인부담금 환급금이란?
심평원이 요양기관(병원, 약국 등)에서 청구한 진료비를 심사한 결과, 법령의 기준을 초과하거나 착오로 더 받은 본인부담금을 공단이 해당 요양기관에 지급할 진료비용에서 그 금액을 공제하여 수진자에게 지급하거나, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 징수하여 가입자 등에게 돌려드리는 제도입니다.
자신의 의료비 본인부담금이 상한제 기준을 초과해서 청구되었다면, 매년 8월 말쯤 <본인부담 상한액 초과금 지급 신청 안내문 1부, 본인부담상한액 초과금 지급신청서 1부>가 우편으로 발송됩니다.
우편으로 온 신청서를 직접 작성해서 팩스로 발송, 우편 회신, 국민건강보험공단 방문 등 여러 방법으로 신청할 수 있지만 그중 국민건강보험공단 홈페이지를 통해서 직접 신청하는 게 가장 편하고 빠릅니다. 부모님 공동인증서만 있으면 자녀분이 대리 신청도 가능합니다.
(※ 단, 의료비 환급금은 자녀의 계좌가 아닌 당사자 본인 통장 계좌만 입금 가능합니다.)
의료비 본인부담금 환급금 조회
국민건강보험공단 홈페이지에 접속합니다. 메인 페이지에서 방문자별 맞춤 메뉴에 본인부담 상한액 조회를 클릭합니다.
공동·금융인증서를 클릭합니다.
본인 혹은 부모님이 국민건강보험공단 홈페이지에 인증서가 등록되어 있지 않다면 위와 같은 메시지 창이 열리게 됩니다.
주민등록번호를 입력하고 인증서를 선택해서 등록 절차를 진행합니다.
인증서 등록 절차를 정상적으로 마쳤다면 완료되었다는 메시지가 나오게 됩니다. 이제 등록한 인증서로 다시 로그인을 진행합니다.
의료비 본인부담금 상한제 초과 환급금 조회가 완료되었습니다. 신청하려면 신청화면 가기 버튼을 클릭합니다.
본인부담금 상한제 초과 환급금 지급 신청
조회된 환급금 항목을 선택하고 신청하기 버튼을 클릭합니다.
환급금 (지원금) 지급 신청을 위한 약관이 나오는데 전부 동의에 체크하고 확인 버튼을 클릭합니다.
'신청인 정보'와 '환급계좌정보(본인)'를 모두 입력한 후 신청 버튼을 클릭하고, 등록한 인증서 로그인을 절차를 진행합니다.
본인부담급 상한제 초과 환급금 지급 신청이 완료되었습니다.
마이페이지-민원신청내역에 접속하면 내가 지급 신청한 내역을 확인하실 수 있습니다.
의료비 본인부담금 환급금을 신청했다고 무조건 입금되는 것은 아니고 신청 후에 별도로 검토 절차를 거친 다음 환급액이 조절될 수 있습니다. 혹시나 환급금을 지급받은 후에도 상황에 따라 다시 환수 조치될 수도 있다고 합니다. 그간 부모님 의료비 환급금을 여러 차례 받아 봤는데 특별한 경우가 아니라면 고지받은 대로 입금 처리될 것입니다.
참고로, 의료비 본인부담금 초과 환급금을 1회 지급받은 후에는 다음에는 별도로 신청하지 않아도 최초 지급받았던 통장으로 알아서 입금 처리됩니다.
